[CDS2015]贾伟平:精准医学与糖尿病治疗
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临床科研  作者:贾伟平 来源:国际糖尿病 2015/12/11 13:26:00    加入收藏

内容概要:编者按:2015年12月9~12日,中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议在苏州隆重召开。在昨天上午的全体大会上,上海交通大学医学院附属第六人民医院的贾伟平教授发表了“2型糖尿病及其慢性并发症早期预警生物标记物研究“的...

 
  贾伟平    交通大学医学院附属第六人民医院
 
  编者按:2015年12月9~12日,中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议在苏州隆重召开。在昨天上午的全体大会上,上海交通大学医学院附属第六人民医院的贾伟平教授发表了“2型糖尿病及其慢性并发症早期预警生物标记物研究“的大会报告。我刊现场采访了贾伟平教授。贾伟平教授就的当前糖尿病肾病、糖尿病神经病变的临床诊断评估等问题娓娓道来,作了深入浅出的讲解,并回答了如何将当前最热门的精准医学概念引入糖尿病治疗的实践之中。
 
  尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)的优势和不足
 
  糖尿病肾病与糖尿病伴有肾脏损害是有区别的。尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)目前仍然是评估糖尿病伴肾脏损害的一项重要指标。临床研究发现,亚洲糖尿病患病人群微量白蛋白尿检出率高于欧美人群,而欧美人群肾小球滤过率下降的比例高于中国人群。尽管目前发现微量白蛋白尿高的患者在多年后未必发生肾功能衰竭,反而发现其与大血管病变关系更加密切,但是,目前无其他指标可完全替代微量白蛋白尿。在1型糖尿病中明确看到,出现微量白蛋白尿与今后肾脏病变相关。2型糖尿病患者中发生大血管病变的影响因素较多,尤其是2型糖尿病伴随的肾脏损害原因较复杂(有可能同时合并高血压、肥胖)。我认为其他指标要取代UACR还为时过早。迄今为止未发现有比微量蛋白尿预测糖尿病伴肾脏损害应用更广、时间更长的指标。但是,否会发现一些新的标记物来作为补充的方法呢?我们拭目以待。
 
  糖尿病神经病变的客观评估
 
  糖尿病微血管病变包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。糖尿病肾病的诊断更加苛刻,首先要有视网膜病变的基础,再加上肾脏损害才能诊断。因此,如果不进行眼底检查或肾穿刺,患者通常诊断为糖尿病伴慢性肾脏病(CKD)。关于糖尿病神经病变,单纯性糖尿病神经病变较少,大部分是神经病变与血管损害共存。发病机制较明确的如糖尿病足,其既有血管因素也有神经因素。机制不明确的也可以通过其他检查来辅助诊断,如肌电图、尼龙丝加音叉的方法。依靠临床症状进行诊断时,一定注意仔细判别才能确诊。糖尿病周围神经病变通常以双侧对称远端病变为特征。大多数糖尿病患者主诉脚或手麻木、疼痛时,若仅发生在一侧,则需注意无论血糖控制理想与否,都需考虑是否为颈椎或腰椎病变所致。通过颈椎或腰椎磁共振等辅助检查可以鉴别发现。因此,医生不能完全靠症状来诊断,需要结合适当的检查来鉴别诊断。
 
  目前我们对于神经病变的检查是通过多途径、多方式的组合来实现的,第一要有症状,第二要有检查结果,第三必须要有鉴别诊断。不同于眼底检查(通过拍片即可明确是否存在视网膜病变),也不同于肾脏病变(通过测定有无蛋白尿、肌酐升高即可判断),神经病变除了需要医生更多的临床经验外,还需要辅助检查来确诊。临床上仔细进行诊断及鉴别诊断,可以排除很多疑似的糖尿病神经病变。如果能完善对糖尿病神经病变的评估,就能很大程度上提高诊断的准确率。
 
  微血管并发症与精准医疗
 
  目前公认,血糖和微血管并发症密切相关,国际上有很多相关研究,如DCCT(1型糖尿病并发症风险的研究)以及UKPDS(关于2型糖尿病的大型研究)。这些研究得出的结论是,血糖控制差时50%的患者会出现微血管并发症,那么血糖控制较好的50%的患者为何也会发生慢性并发症?这说明其中存在个体差异。同样地,临床上,有些平时血糖控制很好的患者也可发生视网膜病变,而有些患者血糖水平很高但却无任何慢性并发症。
 
  遗传研究发现,携带某种基因型的患者非常易罹患糖尿病视网膜病变,甚至是严重视网膜病变,因此,精准治疗就是要把这样的患者选出来,采用另外的方法治疗。再如,50%患者服用药物有效,而50%的患者服用效差或无效,精准医学就是要让有效的患者继续选用目前治疗,而对于疗效差或无效的患者,需要在发病机制、环境因素、药物遗传易感性等方面进行明确解析,给予适宜的治疗方法。精准医学的最终目的就是使治疗更有效、更安全、更经济、更方便。
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