[CDS2015]陆菊明:蛋白尿和eGFR在糖尿病肾脏疾病诊治中的角色
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 作者:陆菊明 来源:国际糖尿病 2015/12/21 14:38:00    加入收藏

内容概要:2015年12月10日下午,在中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议上,中国人民解放军总医院陆菊明教授发表了“从糖尿病流行病学看CKD中白蛋白尿和eGFR的发生率与差异”的专题报告。我刊就相关话题现场采访了陆菊明教授,概要整理如下。

  蛋白尿和eGFR在DKD筛查诊断及病情监测中的异同

 

  蛋白尿和估算肾小球滤过率(eGFR)是慢性肾脏病(CKD)和糖尿病肾脏疾病(DKD)的重要标志。这两项指标有较大差异。对于蛋白尿而言,微量白蛋白尿的出现提示早期DKD发生,大量蛋白尿则可较明确地诊断为DKD。对于eGFR而言,其可反映肾脏功能,随着肾单位的受损,eGFR降低。在糖尿病人群和非糖尿病人群中发现,eGFR的敏感性不高。我国肾脏病学界开展的一项全国调查显示,根据 eGFR<60 ml/min/1.73m2诊断为CKD的人群仅有1.7%,而根据蛋白尿诊断为CKD的人群达9.4%(图1)。中华医学会糖尿病学分会组织调查也得出相似结果。可见,两项指标在人群的检出率差别很大。

  ▲图1. 中美两国由蛋白尿和eGFR检出的CKD的患病率

 

  一旦出现蛋白尿(尿白蛋白/尿肌酐比值[ACR]≥30mg/g)即提示患者进入CKD中危阶段,而 eGFR <60 ml / min/1. 73m2时才进入中危阶段(图2)。对于高危人群的早期筛查,单用eGFR可能导致漏诊,因为eGFR降低仅在DKD晚期才能被检出;DKD早期人群对蛋白尿敏感,检测蛋白尿可避免漏诊。因此我认为,临床上应尤其关注蛋白尿,同时关注eGFR的下降。对于DKD的预后,两项指标的预测价值相同。如果患者既存在蛋白尿增加,又有eGFR下降,则预示肾脏病变危险度进一步增加。

  ▲图2. eGFR和蛋白尿的相对风险综合排序

 

  临床上,使用血肌酐估算eGFR的方法简单易行,只需测定一次,因而使用普遍,蛋白尿的检测操作则稍复杂,开展检测的单位相对不多。因此,我呼吁重视并关注蛋白尿的检测,这才能做到DKD的早诊断、早治疗。

 

  理性看待白蛋白/尿肌酐比值的变异性

  尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)确实存在变异。运动量大等其他因素可导致蛋白尿暂时增高,因此单独一次结果可能存在假阳性。现在指南要求3个月内重复测定3次UACR,若有两次升高即可确诊。目前UACR对于糖尿病肾病的早期诊断仍十分有价值,我们不能因其不够可靠而将其放弃。

 

  结合蛋白尿和eGFR判断CKD预后,二者不可偏废

  白蛋白尿和eGFR这两项指标预测心脑血管疾病风险及死亡的价值均高,两者差别不大。只要有一项出现异常就有预测价值,若同时异常则预测价值更高。因此我们对两者均应重视, 不可偏废。2013年ADA年会上有专家提出蛋白尿较eGFR预测价值小,然而这一观点仍存在很大争议,目前国际上仍公认蛋白尿和eGFR两者均有价值。美国KDIGO指南也提到应兼顾蛋白尿和eGFR两项指标(图3),因此,我们对两项指标应结合起来分析,不能偏废。

  ▲图3. KDIGO2012指南建议结合GFR和蛋白尿水平判断CKD预后

 延伸阅读
网站用户: shenjinfu 时间:2015/12/29 20:29:26
陆教授的分析很有道理!

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